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阿片类药物因其具有强效镇痛作用被广泛用于围手术期中、重度疼痛管理。然而，阿片类药物的围手术期使用与术后痛觉过敏、镇痛需求增加、术后恶心呕吐、肠梗阻、尿潴留和呼吸不良事件相关。因此，如何更好地减少阿片类药物的围术期并发症成为麻醉医生的重点关注内容。

近期，一篇刊登在Journal of Clinical Anesthesia上题为“Effects of opioid-free anesthesia on postoperative morphine consumption after bariatric surgery”的文章，回顾性地对比了肥胖患者在接受腹腔镜减重手术中应用无阿片类麻醉（OFA）和阿片平衡麻醉（OBA）策略时，术后吗啡需求量的差别，并进一步对比了在OFA背景下，应用可乐定和右美托咪定可能存在的差异。

这是一项回顾性研究，在2017年3月至2019年3月期间，该中心共有257例患者接受了腹腔镜减重手术，所有患者随机分为两组：OBA组（77例）和OFA组（180例）。在此基础上，OFA组又分为2组，即OFA联合可乐定（OFAC）组和OFA联合右美托咪定（OFAD）组，其中OFAC组（90例），OFAD组（90例）。

测量指标为术后前24 h内未接受吗啡治疗的患者比例。研究主要结果显示：术后前24 h内，OFA组不需要吗啡的患者比例（87%）明显高于OBA组（52%）组[OR:6.31；95%CI（3.38；11.80），P<0.001]，在调整了年龄、体重指数、性别、手术类型和手术时间后，该差异仍然显著[OR:7.99；95%CI（4.05；16.48），P<0.001]。OFAD组患者同期未接受吗啡治疗的比例高于OFAC组（93%）（P=0.026）。

由此可见，在减重手术后的前24 h内，OFA组的吗啡需求低于OBA组。此外，在减少吗啡的用量方面，OFA联合右美托咪定似乎比OFA联合可乐定更有效。

知识拓展  

OFA是指从患者入院到出院的一种围手术期治疗策略，即尽可能用非阿片类药物模式进行麻醉和镇痛，保留阿片类药物用于其他方法不能缓解的严重急性疼痛的镇痛作用。

OFA具体用药方案

全静脉OFA：     ①   右美托咪定+丙泊酚。ZiemannGimmel等报道减重手术全静脉OFA方案。术前静脉注射咪达唑仑2~4 mg，入室后静脉注射右美托咪定负荷量0.5 µg/kg（10 min以上），给予丙泊酚1.0~2.5 mg/kg和肌松药插管；麻醉维持输注右美托咪定0.1~0.3 µg·kg−1·h−1、丙泊酚75~150 µg·kg−1·h−1，切皮前输注氯胺酮0.5 mg/kg。麻醉诱导后20 min静脉注射对乙酰氨基酚1 g，苏醒前20 min静脉注射酮咯酸30 mg。   ②右美托咪定+利多卡因+氯胺酮。Mulier报道已用于多种手术的使用OFA方案。麻醉诱导前15 min输注负荷量右美托咪定0.25 µg/kg，麻醉诱导静脉注射利多卡因1 mg/kg、右美托咪定0.1 µg/kg和丙泊酚。切皮前输注氯胺酮50 mg，麻醉维持给予右美托咪定0.1 µg·kg−1·h−1、利多卡因1 mg·kg−1·h−1、氯胺酮0.1 mg·kg−1·h−1。清醒前长效局部麻醉药浸润并给予非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚。  

静吸复合OFA：

①右美托咪定+利多卡因复合低剂量吸入麻醉药。Boysen等报道该方法为连续静脉注射利多卡因0.03 mg·kg−1·h−1和右美托咪定0.5 µg·kg−1·h−1，复合吸入0.5最低肺泡有效浓度（MAC）异氟醚。2 h内的手术，利多卡因和右美托咪定给予1次负荷量，2 h以上的手术不需负荷量。辅以对乙酰氨基酚、氯胺酮、布洛酚或酮咯酸完成OFA。②右美托咪定+利多卡因+氯胺酮复合低剂量吸入麻醉药。Estebe等报道了2015年至2018年期间311例腹部大手术行OFA方案。开放静脉后持续输注右美托咪定1.0~1.4 μg·kg−1·h−1。麻醉诱导采用静脉注射利多卡因1.0~1.5 mg/kg、氯胺酮0.10~0.15 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、丙泊酚和肌松药，插管。麻醉维持采用持续输注利多卡因1 mg·kg−1·h−1、氯胺酮0.1 mg·kg−1·h−1。如出现严重心动过缓，右美托咪定减至0.8~1.0 µg·kg−1·h−1，吸入麻醉维持低MAC（约0.8 MAC）。手术结束前30~50 min停用右美托咪定和氯胺酮，利多卡因持续输注至患者出PACU。对乙酰氨基酚和奈福泮复合酮洛芬强化镇痛。该方案对腹部大手术安全、有效，可较好控制术中心血管和炎症反应，术后疼痛评分较低。Beloeil等发起的OFA公开研究方案与该方法类似，麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚1.5~2.0 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg、氯胺酮0.5 mg/kg、地塞米松8 mg、右美托咪定0.4~1.4 µg/kg和肌松药，插管。麻醉维持给予地氟醚，静脉注射利多卡因1.5 mg·kg−1·h−1、氯胺酮0.25 mg·kg−1·h−1和右美托咪定0.4~1.4 µg·kg−1·h−1。

作者介绍    

霍飞

北京大学人民医院麻醉科 主治医师 

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱

米勒之声编辑部