更新时间：2022-07-21 03:47:27点击：
转自｜心血管代谢联盟
作者｜闫海 姚琪远
“随着肥胖的流行，肥胖相关心血管疾病的发病率和死亡率逐渐上升。肥胖不仅与传统的“三高”、阻塞性睡眠呼吸暂停和新型“炎性因子、血栓前标志物、亚临床动脉粥样硬化和内皮功能障碍标志物”等心血管危险因素密切相关，而且还直接影响血流动力学以及心血管的结构与功能。不可否认，心血管疾病是肥胖患者发病和死亡的主要原因之一。然而，生活方式干预和传统药物治疗都不足以维持长久的体重下降，也无法长期稳定地改善肥胖相关代谢合并症。减重手术是目前治疗肥胖及其合并症最有效方法，患者通常在手术后体重减轻 20%-35%，并持续多年[1-3]。同时，术后远期患者的心血管危险因素、心脏结构和功能以及相关病死率都大幅改善[4-6]，这给肥胖合并代谢性心血管疾病患者带来了福音。本文就外科减重在心血管疾病防治中的临床意义与前景作一简述。
01
减重手术
减重手术是一类通过消化道切割或重建来实现体重减轻并改善代谢合并症的外科手术。其中，垂直袖状胃切除术和胃旁路术是目前的主要减重术式。研究证实，手术除了显著降低体重之外，还能有效改善2型糖尿病(Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM)和高血压等肥胖合并症[7, 8]。自2011年《手术治疗糖尿病专家共识》问世以来，我国在2014年和2019年分别出台和更新了《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》，拓宽了手术适应症，深入认可手术在治疗肥胖相关代谢性疾病方面的优势。鉴于心血管疾病是肥胖和T2DM最主要的远期合并症，人们开始对减重术后远期心血管疾病的变化展开研究，发现减重手术可以显著改善肥胖相关心血管疾病的危险因素，调整肥胖患者心血管结构和功能，继而有效降低相关病死率[6, 9, 10]。
02
减重手术改善肥胖相关心血管危险因素
【2型糖尿病】
T2DM是肥胖患者最主要的合并症，也是心血管疾病的主要危险因素之一。而在减重外科领域，近10年间最重要的进展之一就是发现手术对于T2DM的显著疗效。大量临床试验都已表明手术在血糖控制和缓解T2DM方面显著优于药物治疗[11-13]。根据11项已发表的随机对照试验结果，手术后T2DM的缓解率从33%到90%不等，非手术治疗组为0~23%。总体而言，手术能使肥胖合并T2DM患者的HbA1c降低1.8%~3.5%[4]，并长期维持T2DM的缓解。在经典的瑞典肥胖研究项目中[14]，有30.4%的T2DM患者在术后15年仍旧维持完全缓解，这一数字在药物治疗组中仅为6.5%。
【高血压】
肥胖人群中约有68%的患者合并高血压[15]。系统评价表明[16]，减重术后1年高血压缓解率为 43%~83%。将减重手术与强化药物治疗及生活方式干预进行比较，发现接受手术治疗的患者高血压缓解率更高，降压药物的使用率较低[17]。长期随访数据表明，减重术后10年，收缩压平均下降5.1mmHg,舒张压平均下降5.6mmHg。近期的荟萃分析则进一步发现，手术能显著降低高血压风险（RR 0.54，95%CI 0.46-0.64）[6]。
【高脂血症】
与T2DM和高血压一样，高血脂症是肥胖患者者常见的心血管危险因素之一，其与心血管疾病的发病率和病死率有很强的相关性。在减重外科领域，最早在1998年就有研究报道了手术通过调节血脂异常发挥改善心血管疾病的作用。研究将冠状动脉粥样硬化患者随机分配到减重手术组和非手术治疗组中，经过5年的随访，发现手术组患者高密度脂蛋白胆固醇水平增加，低密度脂蛋白胆固醇水平下降，冠状动脉粥样硬化进展延缓，相关病死率也明显下降[18]。而近年来的临床研究也陆续发现，减重手术改善高脂血症效果卓越。来自长期随访的汇总数据显示，减重术后约有60%的患者高脂血症得到了完全或部分缓解，术后很多患者无需服用降血脂药物或服药剂量减少[19-21]。
【炎症】
研究认为肥胖患者通常处于低等级的炎症状态中，一些炎症标志物，如超敏C反应蛋白和血白细胞计数在肥胖患者中升高，并与心血管疾病的发生独立相关[22]。针对多项减重手术研究进行荟萃分析[23]，发现术后肥胖相关炎症减轻，C反应蛋白水平平均降低61.7%，同时其他炎症标志物水平，如肿瘤坏死因子 α和白介素6等也明显下降[24]。
【阻塞性睡眠呼吸暂停综合征】
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS）是心血管疾病的另一个独立危险因素[6]，其与高血压和肺动脉高压等疾病的发生发展密切相关。同时，OSAS又和肥胖强相关，据估计，约60-70%的肥胖患者合并有不同程度的OSAS[25]。减重手术是改善OSAS的有效方法，研究发现减重术后约有86%的患者OSAS得到缓解[26]，呼吸暂停低通气指数平均下降了29次/小时[27]，多数患者(78%的男性和90%的女性)在术后可停止持续气道正压治疗[28]。
【心血管结构和功能】
由于肥胖及其合并症带来的血流动力学和心血管结构及功能的变化，肥胖患者常可见心室肥厚，心室质量增加、室间隔及后壁增厚等，并与心血管事件的发生独立相关[29]。多项研究表明，减重手术后左心室重量减少。在一项对15名接受减重手术的受试者研究中，左心室重量指数在2年随访中呈线性下降[30]。另一项研究则表明，减重术后的体重减轻与左、右心室质量的减少有关[31]。
03
减重手术降低心血管疾病的发病风险及相关死亡风险
随着减重术后的体重下降、各类心血管疾病危险因素的改善以及心血管结构和功能的调整，肥胖患者发生多种微血管和大血管并发症的风险及相关死亡率显著降低[5]。一项前瞻性研究[32]纳入4047名肥胖患者，其中2010名接受减重手术，2037名接受常规治疗，在随访16年后，发现手术患者发生心肌梗死、脑血管意外和心源性猝死等疾病的风险降低26%。而在一项回顾性研究中[12]，研究者在5年中随访了5301名接受减重手术的患者和匹配的14934名非手术对照患者，发现手术与大血管事件风险降低40%相关、与冠状动脉疾病事件降低34%相关、与脑血管事件降低31%相关。在另一项涉及13722名患者的回顾性研究中（包括2287名手术患者和11435名匹配非手术患者）[1]，减重手术与主要心血管不良事件的风险降低显著相关（HR，0.61），其中全因死亡率降低41%、心力衰竭死亡率降低62%、心肌梗死死亡率降低31%、脑卒中死亡率降低33%、房颤死亡率降低22%。今年最新发表的荟萃分析在纳入了39项前瞻性或回顾性研究后，更全面地证实了手术对心血管疾病地影响：减重术后全因病死率、心力衰竭、房颤、心肌梗塞和脑卒中发病风险都明显下降[33]。
04
小结与展望
减重与代谢外科正处于快速发展阶段，手术量的增加、手术方式的多样化以及高级别临床证据的获取，均使得外科减重与肥胖相关心血管代谢疾病的联系更加紧密。然而，目前减重手术和心血管疾病的研究也存在一定的局限性。例如，大部分观察性研究都围绕手术对心血管疾病的一级预防，有关手术对心血管疾病二级预防的影响还知之甚少。对于已经出现心血管疾病的肥胖患者，围术期是否安全，手术后患者的心血管疾病是否有效改善，远期相关病死率是否减少等等都还有待进一步解答。同时，针对不同患者，如何优化治疗方案，将手术与饮食、运动及药物进行完美的结合，以实现最佳的治疗策略，还需进一步的发展和完善。此外，减重手术改善肥胖相关心血管疾病的机制还不完全清楚，因此也需进行相关基础研究，以推动减重手术在心血管代谢中的深度发展和应用。
综上所述，减重手术可有效改善肥胖相关心血管疾病的危险因素，显著降低相关心血管疾病的发病率及病死率。未来减重手术有望成为治疗肥胖患者心血管代谢性疾病的新型治疗手段之一。
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姚琪远
复旦大学附属华山医院
医学博士，1989年毕业于上海医科大学医学系医学专业。现复旦大学附属华山医院外科教授、主任医师，博士研究生导师；华山医院外科副主任；微创外科、减重与代谢外科、疝与腹壁外科主任；日间手术中心主任；复旦大学疝病中心主任。
《中华肥胖与糖尿病外科杂志》、《中华胃食管反流病杂志》及《中华疝与腹壁外科杂志》副主编，上海市医学会减重与代谢外科学组组长，疝与腹壁外科学组副组长，中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委员，中国医师协会肥胖与糖尿病外科医师委员会、造口外科医师委员会及胃食管反流病诊治委员会副主任委员；中国医药教育协会代谢病学专业委员会副主任委员，中国胃食管反流病微创联盟副主席；亚太疝协会执行委员，国际腹壁与造口外科联盟主席。 开展临床、科研及教学工作33年，开展微创手术近30年。
